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Formulario Solicitud Valoración Facial

Si usted es un paciente que vive fuera de la ciudad de Bogotá, a través de este formulario podremos brindarle una asesoría virtual. Es necesario que diligencie todos los campos y que adjunte sus fotos para poder realizar el diagnóstico más cercano posible con un plan quirúrgico y costos acertados de acuerdo a su caso en particular. Recuerde que su información es confidencial.

Le recomendamos que antes de diligenciar el formulario se haya tomado las fotos según las indicaciones de los gráficos.
Debe guardarlas con su nombre y tipo de foto (Ejemplo: Teresa Urrutia foto de frente), con el fin de adjuntarlas de forma rápida y sencilla.

Responderemos su solicitud lo antes posible.

Foto facial frente(*)
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Solamente puede subir imagenes tipo JPG O PNG de tamaño máximo 5 Mb

Foto base nasal(*)
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Foto perfil derecho(*)
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Nombres(*)
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Apellidos(*)
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Género
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fecha de nacimiento
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¿Tiene hijos?
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